Recently a serious MRI-related accident happened at the DRCMR. Some large equipment should be moved from the room that holds the department's experimental MR 4.7T scanner. The task required the use of a pallet lift and that the adequate safety distance from the magnet was respected. This distance was known and the procedure was tried in the past. The MRI screening form mentioning contraindications and examples of problematic items (including a pallet lift) was reviewed immediately prior to the incident together with the people hired to do the moving. It was signed by each of them. However, during the continued instruction, one of them left the group unseen and started on his own. He chose to turn a pallet lift in front of the magnet - BANG! 65 kg iron left the floor, and was now fixed to the magnet with a pull of approximately 400 kg. Fortunately no one was squeezed. The pallet lift was later removed with the help of professionals. Amazingly the magnet was intact, which was probably only made possible by the special magnet design (non-shielded, narrow bore magnet).

The incident could have been fatal, and should raise awareness: Even thoroughly instructed people who apparently have understood the danger will not necessarily act accordingly. Maybe messages are not understood, or maybe they are not taken sufficiently serious, so constant monitoring of outsiders is essential in an MRI environment.

Danish version originally posted on the Danish MR Society homepage:

I januar skete der et alvorligt MR-relateret uheld på Hvidovre Hospital. Noget større udstyr skulle flyttes fra lokalet, der huser MR-afdelingens eksperimentelle 4.7T skanner. Opgaven krævede brug af palleløfter med passende sikkerhedsafstand til magneten. Denne var kendt, og proceduren var prøvet tidligere. Sikkerhedsmæssige forhold og MR-afdelingens kontrolskema med eksempler på problematiske genstande (herunder palleløftere) var umiddelbart forinden gennemgået med flyttefolkene og underskrevet af disse. Under den fortsatte instruktion forlod en flyttemand imidlertid gruppen uset, og gik i gang på egen hånd. Han valgte at køre palleløfteren ind foran magneten for at vende den - BANG! 65 kg jern var fløjet op i hoftehøjde, og sad nu urokkeligt fast på magneten med et træk på ca. 400 kg. Lykkeligvis kom ingen i klemme.

To muligheder blev overvejet: En mekanisk fjernelse af palleløfteren eller en rampning af magnetfeltet. Rampning var farbar men ikke uden risiko for quench. Den mekaniske fjernelse ville i værste fald kræve et træk på 600kg. Det relativt begrænsede træk skyldes at denne eksperimentelle skanner ikke er skærmet, så feltgradienten på palleløfterens position var ikke mere end 1T/m. Efter grundig planlægning med hjælp fra professionelle, blev mekanisk fjernelse af palleløfteren gennemført. Ved hjælp af et spil og luftpuder frigjordes palleløfteren gradvist af magnetfeltet. Skanneren tog ikke skade af hændelsen, hvilket havde været nærmest utænkeligt for en human helkropsskanner.

Hændelsen kunne have været fatal, og giver anledning til overvejelser: Selv grundigt instruerede personer, der øjensynlig har forstået budskabet, vil ikke nødvendigvis handle derefter. Måske forstås beskeder ikke, eller måske tages de ikke alvorligt nok, så konstant overvågning af udefrakommende er essentielt.